article dans "le monde" du 18 Juin 2013

http://www.lemonde.fr/sciences/article/2013/06/18/hyperactivite-la-ritaline-est-elle-mal-prescrite_3432067_1650684.html

au cas où on ne peut l'ouvrir entier ( ça arrive )

Le sujet est sensible, les chiffres en apparence spectaculaires, mais parfois trompeurs ou d'interprétation délicate. Faut-il s'inquiéter d'une augmentation des prescriptions de méthylphénidate - commercialisé en France sous les noms de Ritaline, Concerta et Quasym - pour traiter le trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité (TDAH), ou se féliciter d'une meilleure prise en charge de cette pathologie invalidante ? Et qu'en est-il des risques de mésusage et de détournement de ces stupéfiants ? Une étude confidentielle évalue à plus de 40 % la prescription hors autorisation de mise sur le marché (AMM), c'est-à-dire qui ne correspond pas aux indications reconnues par les autorités d'enregistrement.

En France, de 3 % à 4 % des garçons et 1 % des filles d'âge scolaire sont concernés par le TDAH, soit entre 135 000 et 169 000 enfants. Commercialisé dès le milieu des années 1950 en Suisse et aux Etats-Unis, et depuis 1995 dans l'Hexagone, le méthylphénidate est un psychostimulant de structure moléculaire proche des amphétamines. En France, il est indiqué dans les TDAH de l'enfant de plus de 6 ans, quand les mesures dites "correctives" (psychologiques, éducatives, sociales) sont insuffisantes, soit dans environ 30 % des cas. La prescription initiale doit être faite par un spécialiste hospitalier, avec renouvellement une fois par an. Entre-temps, les prescriptions - pour vingt-huit jours au maximum - peuvent être réalisées par des médecins libéraux.

Le Monde.fr a le plaisir de vous offrir la lecture de cet article habituellement réservé aux abonnés du Monde.fr. Profitez de tous les articles réservés du Monde.fr en vous abonnant à partir de 1€ / mois | Découvrez l'édition abonnés

Le débat récurrent sur la surprescription de la Ritaline et consorts a rebondi ces dernières semaines après la publication dans Le Parisien d'une enquête selon laquelle le nombre de boîtes vendues en France a augmenté de 60 % en cinq ans, passant de 283 407 en 2008 à 481 655 en 2013. Selon cette étude réalisée par Celtipharm (une société spécialisée dans le recueil d'informations sur les produits vendus en officine), à partir des données de 3 000 pharmacies, le nombre de patients traités est, lui, passé de 25 242 à 43 633 sur la même période, et leur âge médian de 15 à 13 ans. Ces estimations sont concordantes avec celles de l'Assurance-maladie, qui suit les remboursements de ces molécules depuis 2004.

MÉDICALISATION DE LA SOCIÉTÉ

Si certains psychiatres s'alarment de cette tendance, qu'ils mettent sur le compte d'un surdiagnostic des troubles hyperactifs et d'une médicalisation de la société, les spécialistes du dossier la voient plutôt, a priori, comme une évolution positive. Le niveau de prescription en France, loin derrière celui de certains pays européens, tels la Suède ou l'Allemagne, est en dessous des besoins, justifient-ils.

"L'augmentation continue des ventes de psychostimulants n'est pas surprenante, puisque quand un traitement est instauré, c'est tous les jours et pour longtemps, estime Viviane Kovess-Masfety, psychiatre épidémiologiste et professeur à l'Ecole des hautes études en santé publique. Les données disponibles, dont les nôtres, montrent que le taux de prescription chez les moins de 18 ans reste relativement bas en France. Certains s'inquiètent d'une baisse de l'âge de début du traitement, mais pour ceux qui en ont besoin, c'est à 6 ans qu'il faut commencer, pas à 13." Un avis partagé par le professeur Bruno Falissard, directeur de l'unité Inserm U669 santé mentale et santé publique. "En France, on traite trop tard. En général, les troubles apparaissent dès l'école primaire, pratiquement jamais à l'adolescence, insiste ce spécialiste. L'objectif n'est pas de soigner un comportement mais ses conséquences : la souffrance de l'enfant, sa stigmatisation... Les médicaments peuvent prévenir l'exclusion et l'effondrement des résultats scolaires. Ils ne sont pas nécessaires chez tous ces patients, mais seraient justifiés chez un tiers d'entre eux, soit 1 % des enfants de 6 à 18 ans."

Mais, au-delà du nombre total de prescriptions, les inquiétudes portent sur les effets secondaires à long terme du méthylphénidate et sur le risque d'abus ou de mésusage. Au niveau européen, une réévaluation a été conduite en 2009 confirmant un rapport bénéfice/risque favorable. Des études de grande ampleur sont en cours pour évaluer les éventuelles conséquences à long terme sur la croissance, le système cardio-vasculaire... Un suivi de pharmacovigilance et d'addictovigilance est aussi organisé par l'Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM).

En mars 2012 et début juin 2013, le député (PS, Haute-Garonne) et médecin Gérard Bapt a cependant alerté l'ANSM et la Haute Autorité de santé (HAS) sur le sujet, soulignant des points communs entre ces psychostimulants et le Mediator : structure chimique proche des amphétamines, mécanisme d'action incomplètement élucidé, effets indésirables méconnus à long terme, mésusage massif...

UTILISATIONS DÉTOURNÉES

De fait, les utilisations détournées (récréative, addictive, dopage intellectuel) ou hors cadre réglementaire sont à la hausse ces dernières années, comme l'ont confirmé plusieurs enquêtes. Dans un rapport de 160 pages, encore confidentiel, le Centre régional de pharmacovigilance de Reims s'inquiète notamment d'un taux croissant de prescriptions en dehors des indications officielles. Selon une estimation réalisée à partir d'un échantillon de bénéficiaires de l'Assurance-maladie entre 2005 et 2011, la prescription hors AMM, quelle que soit l'année considérée, concernait au moins un patient sur trois si l'on tient compte des critères d'âge, des antécédents ou des prescriptions concomitantes contre-indiquant le méthylphénidate.

Pour 2011, les prescriptions hors AMM étaient évaluées à 42,7 %. "La dérive porte principalement sur l'âge d'utilisation : le nombre de patients de 18 ans et plus est en constante augmentation, en particulier les 35-45 ans, tandis que celle des 6-12 ans diminue. La proportion croissante des moins de 6 ans est également préoccupante", précise le rapport qui préconise de compléter les données. Par ailleurs, le CRPV de Reims recense 813 cas notifiés d'effets secondaires jusqu'à décembre 2011, les manifestations neuropsychiatriques étant les plus fréquentes.

"Nous n'avons aucun nouveau signal particulier de pharmacovigilance, et le chiffre de 40 % de prescriptions hors AMM semble excessif, il n'est pas validé par l'Agence, indique le docteur Florent Perin-Dureau, de l'ANSM. Quant aux effets secondaires à long terme, les données des grandes séries américaines sont plutôt rassurantes. Il faudrait aussi tenir compte des études d'efficacité, comme celle, récemment publiée, qui montre qu'il y a moins d'actes délictueux chez les hyperactifs traités." A force de vouloir se protéger, ne fait-on pas une erreur de santé publique dans l'autre sens ?, s'interroge Florent Perin-Dureau.

"C'est un produit connu depuis les années 1950 aux Etats-Unis, très diffusé, très consommé, et surveillé comme le lait sur l e feu", insiste le professeur Gilles Bouvenot, président de la commission de la transparence de la HAS, qui a réévalué en 2012 le méthylphénidate après saisine de la direction générale de la santé, confirmant son niveau de service médical rendu. "Quand ce médicament atteint sa cible, il est utile. Ce que nous souhaitons c'est le recentrer sur le bon usage." Dans les prochains mois, la HAS publiera une fiche de bon usage pour les professionnels. Une recommandation plus globale sur la prise en charge des troubles hyperactifs est attendue pour 2014

Bonne lecture à tous !