Le Methylphénidate ( sous forme Ritaline) , objectivement parlant

Tiré d'un article que j'ai trouvé super objectif et sans interet pour ou contre ; l'article le plus interessant que j'ai lu sur ce sujet je pense ... 

http://www.leretourdeszappeurs.com/ritaline/ritaline-interet-et-risques-chez-enfant/

Le méthylphénidate, principe actif de la RITALINE, est commercialisé sous d’autres noms de marque : RILATINE (en Belgique), RITALIN, DAYTRANA, METHYLIN, ATTENTA, METADATE, RITALINA, HYNIDATE, QUASYM, et bien sûr des médicaments génériques dont le nom contient le mot méthylphénidate. Les informations qui suivent sont valables pour tous ces produits. Les variantes concernent le délai et surtout la durée d’action du méthylphénidate après ingestion du médicament

Qu’attend-on de ce produit ?

La RITALINE©/méthylphénidate est un médicament psychostimulant. Le méthylphénidate excite certaines régions du cerveau et  lutte contre l’endormissement. Il est donc utilisé pour traiter la narcolepsie, maladie qui provoque des accès de sommeil incontrôlables. Mais son usage le plus répandu concerne le traitement du déficit de l’attention associé ou non à l’hyperactivité (TDAH). En effet, chez les sujets présentant un TDAH,  les effets du méthylphénidate sont particuliers, quasiment inversés par rapport à ceux observés chez les autres sujets, par exemple :

• Amélioration de la concentration, de l’écoute.
• Amélioration de l’impatience et de l’impulsivité.
• Diminution de l’agitation physique.

Pour autant, tous les TDAH ne tirent pas forcément bénéfice de ce médicament. Certains ne ressentent pas d’effets positifs, d’autres souffrent d’effets indésirables trop gênants (voir plus loin ou ici)

Comme vous l’avez peut-être lu dans le livre, le TDAH n’est pas une maladie, mais un caractère particulier (que j’appelle zappeur) qui fait mauvais ménage avec la scolarité, les règles, l’immobilité et les contraintes.

Le méthylphénidate contenu dans la RITALINE permet de modifier le caractère des enfants Zappeurs/TDAH pour les adapter à des contraintes sociales ou scolaires qui ne sont pas faites pour eux. Les zappeurs sont programmés génétiquement pour être des chasseurs ou des guerriers : mobiles, intuitifs et autonomes.

A l’école, ils sont contraints de vivre et de travailler en groupe, dans le respect des règles, et sans bouger. Il existe un débat très actif entre ceux qui considèrent le méthylphénidate comme un médicament utile pour corriger un handicap scolaire ou social lié à une immaturité cérébrale, et ceux qui pensent qu’il est anormal de devoir modifier chimiquement le caractère des enfants remuants pour qu’ils se plient à l’école et aux contraintes sociales.

Comment ça marche ?  Mode d’action de la RITALINE/méthylphénidate

Le méthyphénidate, principe actif unique de la RITALINE, est un psychostimulant apparenté aux amphétamines.

Comme pour beaucoup de psychotropes (médicaments agissant sur le cerveau), le mode d’action du méthyphénidate n’est pas connu avec certitude. Il modifie la transmission de l’influx nerveux entre les neurones, au niveau de leurs connexions qui sont appelées synapses :

Le méthylphénidate semble augmenter la concentration de certains neurotransmetteurs (agents chimiques) dans la fente synaptique, notamment la noradrénaline et la dopamine. En fait, il est plus honnête de dire que nous ne savons pas vraiment comment fonctionne ce médicament, comme c’est le cas pour l’immense majorité de ceux qui agissent sur le psychisme, découverts généralement par tâtonnement en testant de nombreuses molécules sur des rats…

Ce produit a été breveté en 1954 par le laboratoire CIBA (devenu Novartis depuis). Le chimiste qui l’a découvert lui a donné le surnom de son épouse : Rita.

Le méthylphénidate étant un psychostimulant, il a été initialement utilisé pour traiter la dépression et la narcolepsie. Son effet positif chez les hyperactifs est une découverte fortuite, puisqu’il a chez eux un effet inverse de celui observé chez le sujet « normal ».

Il est fondamental de comprendre que l’effet du méthylphénidate (hors surdosage) est souvent différent chez le sujet normal et chez l’hyperactif.

– Chez le sujet normal, il va induire une excitation, une agitation, une irritabilité et empêcher le sommeil (comme les amphétamines).

– Chez beaucoup de zappeurs/ TDAH, à la dose optimale (différente d’une personne à l’autre),  l’effet est inverse : le méthylphénidate favorise la concentration, améliore la patience, diminue l’agitation naturelle de l’hyperactif et favorise l’endormissement (mais peut tout de même induire des troubles du sommeil retardés). Ces effets positifs sont détaillés plus bas. Pour autant, le méthylphénidate n’est pas efficace chez tous les zappeurs/TDAH et certains ressentent uniquement les effets dérangeants, comme des sujets normaux.

En pratique, les choses sont moins tranchées. De nombreux sujets dits « normaux » ont en fait des traits mineurs de TDAH et peuvent ressentir des effets positifs en prenant du méthylphénidate, notamment sur la concentration. Il n’est donc pas possible d’affirmer qu’un personne chez qui le méthylphénidate a un effet positif est un TDAH.

Quels sont les bénéfices attendus chez le TDAH ?

Les enfants zappeurs/TDAH ne réagissent pas tous favorablement au méthylphénidate. Mais lorsque des effets positifs se manifestent, ils sont généralement les suivants :

• Amélioration de la capacité à se concentrer sur le travail scolaire (enfants) et le rangement.
• Amélioration de la patience et de l’attention en classe.
• Diminution du sentiment de frustration : la personne traitée s’énerve et se met en colère moins facilement grâce au traitement.
• Diminution de l’agitation physique (si elle existait) : jambes en mouvement permanent en position assise par exemple, ou tics des mains.
• Amélioration de la capacité à terminer les tâches commencées.
• Diminution de la tendance à couper la parole ou à répondre avant d’avoir entendu la fin de la question.
• Diminution de la tendance à perdre ou oublier ses objets personnels.

Cela ne signifie pas que tous ces effets positifs seront observés chez tous les zappeurs/TDAH sous traitement. Encore une fois, certains zappeurs authentiques ne supporte pas la RITALINE ou n’en tirent aucun bénéfice.

Quels sont les risques de la RITALINE et des autres produits contenant du méthylphénidate

Dans l’ensemble, après des nombreuses années de recul, il est possible d’affirmer que malgré sa parenté avec les amphétamines, l’utilisation du méthylphénidate chez l’enfant Zappeur/TDAH expose à peu de risques sérieux. Pour autant, il ne s’agit pas d’un traitement anodin.

Dans un rapport publié en juillet 2013, l’Agence du médicament française (ANSM) est plutôt rassurante, tout en exprimant la nécessité de poursuivre une surveillance étroite des usages du méthylphénidate :

« Le méthylphénidate est indiqué dans le cadre d’une prise en charge globale du TDAH chez l’enfant de 6 ans et plus, en complément des mesures correctives psychologiques, éducatives, sociales et familiales, lorsque celles-ci seules s’avèrent insuffisantes.

Les données collectées et présentées dans ce rapport n’ont pas identifié de nouveau risque et ont permis de confirmer la balance bénéfice/risque positive du méthylphénidate lorsqu’il est utilisé sur la base d’un diagnostic bien établi et dans le respect des conditions d’utilisation. »

Entre 2005 et 2011, environ 400 effets indésirables ont été notifiés aux centres de pharmacovigilance français, correspondant à plusieurs dizaines de milliers de personnes traitées.

Parmi ces effets indésirables, il n’est pas possible de discerner ceux qui concernent les enfants des adultes, ni les sujets TDAH des sujets non TDAH chez qui le méthylphénidate a été testé sans succès. En effet, en cas de doute, les médecins spécialisés dans le TDAH prescrivent souvent du méthylphénidate à titre de test. Cette pratique expose au signalement  d’effets indésirables psychiques qui n’auraient pas été constatés chez des sujets réellement TDAH.

De plus, ces effets indésirables sont notifiés s’ils sont apparus pendant le traitement, mais dans la plupart des cas, il est difficile d’affirmer avec certitude que c’est le médicament qui en est responsable. À l’inverse, de nombreux effets indésirables ne sont pas déclarés du fait de la lourdeur de la procédure de déclaration.

En pratique, les effets indésirable graves sont très rares et ne peuvent être imputés avec certitude au produit. Jusqu’à preuve du contraire, le méthylphénidate peut être considéré comme un médicament peu dangereux chez l’enfant.

Voici la répartition de ces effets indésirables

Attention, les pourcentages ne représentent pas la probabilité de voir survenir ces effets  indésirables, mais leur répartition dans chacune de ces catégories chez les patients qui présentent au moins un effet indésirable signalé aux centres de pharmacovigilance ou aux laboratoires.

Certaines catégories sont un peu floues : « troubles généraux », « anomalies au site d’administration », « mésusage »… Ce flou est lié au mode de recueil et de classement de ces effets indésirables qui est le même pour tous les médicaments.

Les effets indésirables neuro-psychiatriques sont bien sûr au premier plan. Les plus fréquents sont la nervosité, les insomnies et les maux de tête, qui concernent un enfant sur dix prenant ce médicament.

Viennent ensuite l’accélération du rythme cardiaque et de la pression artérielle. Si ces effets secondaires sont fréquents, les accidents cardiovasculaire ou cérébraux sont exceptionnels, concernent surtout les adultes traités, et les rares cas recensés ne peuvent être attribués avec certitude au traitement.

Enfin, il existe une incertitude sur le risque de ralentissement de la croissance chez l’enfant. Nous manquons d’études à long terme pour apprécier ce risque qui est suspecté mais non prouvé. Les travaux en cours permettront peut-être d’avoir plus de données sur ce sujet.

Je trouve la notice contenue dans les boîtes de RITALINE peu informative : il s’agit plus d’un document légal destiné à protéger juridiquement le laboratoire et les autorités sanitaires que d’un outil utile au patient. La majorité des effets secondaires reportés ne sont pas imputables avec certitude au médicament et la liste globale donne une impression effrayante déconnectée de la réalité. Ce travers des notices n’est pas propre à la RITALINE et vaut pour beaucoup de médicaments. La majorité de ces effets indésirables sont aussi constatés chez les patients qui prennent un placebo (médicament inactif).

La RITALINE est elle une drogue ?

La forte parenté chimique de la RITALINE (méthylphénidate) avec les amphétamines est à l’origine d’une inquiétude sur cette molécule. S’agit-il d’une drogue ? La réponse à cette question n’est pas simple.

En France, le mot drogue désigne généralement un produit :

• Qui génère une dépendance, c’est à dire un besoin difficile à réprimer de continuer à consommer le produit.
• Qui expose à une accoutumance, c’est à dire une nécessité d’augmenter progressivement sa dose pour conserver son effet.
• Qui est toxique à court ou long terme.

Dans le cadre d’un usage thérapeutique normal, ces caractéristiques ne sont pas celles du méthylphénidate. Chez l’enfant notamment, la difficulté n’est pas de les sevrer de la RITALINE, mais de les encourager à poursuivre leur traitement dont ils sont rarement demandeurs, même s’ils constatent une amélioration de leurs performances scolaire.

La dépendance est donc quasi inexistante, de même que l’accoutumance.

Ce n’est pas vrai chez l’adulte, qui peut chercher dans ce produit une excitation artificielle. C’est pourquoi ce produit est classé dans les « stupéfiants » en France, d’où le lourd carcan administratif qui encadre sa prescription.

Dans la grande majorité de ses usages, ce produit ne peut donc être assimilé à une drogue. La dépendance et l’accoutumance ne concernent qu’une petite partie des consommateurs, essentiellement adultes.

Certains suspectent la RITALINE de pouvoir favoriser ultérieurement l’usage de drogues chez l’adolescent traité. Aucune preuve ne vient étayer cette crainte. Les zappeurs/TDAH sont connus pour être sensibles aux addictions en général et rien ne prouve que la prise de RITALINE dans l’enfance vienne augmenter ce risque.

Quelles sont les contre-indications de la RITALINE/méthylphénidate ?

Contre-indications cardiovasculaires

Le méthylphénidate étant souvent à l’origine d’une accélération du coeur et d’une augmentation de la tension artérielle, il ne doit pas être utilisé en cas de maladie du coeur significative ou d’hypertension artérielle sévère, rares chez l’enfant. Un examen médical est recommandé avant la première utilisation de ce produit, avec auscultation cardiaque et prise de la tension artérielle. Les problèmes cardiaques survenus chez des parents proches de la personne qui recevra le médicament doivent également être signalés au médecin qui jugera s’ils constituent ou non une contre-indication. Par sécurité, le méthylphénidate est contre-indiqué en cas d’hypertension oculaire (glaucome chronique) également très rare chez l’enfant.

Le méthylphénidate est contre-indiqué en cas de malformation vasculaire cérébrale connue (anévrisme cérébral)  ou d’antécédent d’accident vasculaire cérébral.

Il s’agit de mesures de précaution. A l’heure actuelle, la toxicité cardiovasculaire du méthylphénidate chez l’enfant n’est pas établie.

Contre-indications psychiatriques

Toutes les maladies psychiatriques préexistantes susceptibles d’être aggravées par un psychostimulant contre-indiquent l’usage du méthylphénidate, et notamment la schizophrénie et la psychose hallucinatoire. Par précaution, ce médicament est contre-indiqué en cas d’idées suicidaires, de dépression sévère, d’anorexie mentale et de troubles graves de la personnalité.

Autres contre-indications

Le méthylphénidate est contre-indiqué chez les enfants allergiques à cette molécule, ou à l’amidon de blé utilisé comme excipient. Il s’agit bien d’une allergie au blé et non d’une intolérance au gluten qui est un problème différent. La quantité de gluten contenue dans le médicament est infinitésimale.

Par précaution, la RITALINE est contre-indiquée en cas d’excès d’hormones thyroïdiennes dans le sang lié à une maladie de la glande thyroïde, car l’accélération du coeur provoquée par le méthylphénidate s’ajouterait à celle induite par l’excès d’hormones. Le méthylphénidate n’a pas d’action sur la glande thyroïde elle-même et n’est pas contre-indiqué en cas d’augmentation du volume de la glande (goître) sans excès d’hormones dans le sang.

Comment utiliser la RITALINE ?

Contrairement à d’autres médicaments, l’action du méthylphénidate est immédiate et une prise répétée sur plusieurs jours n’est pas nécessaire pour obtenir l’effet recherché : le médicament agit pendant les heures qui suivent sa prise, et l’effet disparaît dès le lendemain. Il n’est donc pas obligatoire de le prendre tous les jours. Lorsque les problèmes sont surtout rencontrés à l’école, il est souvent conseillé d’arrêter le traitement le week-end ou pendant les vacances.

La durée d’action du méthylphénidate est brève, de l’ordre de 4 heures. Pour éviter de devoir multiplier les prises de médicament dans la journée, les industriels ont mis au point des procédés qui permettent d’étaler dans le temps l’absorption du médicament par l’intestin après son ingestion. Certains comprimés ou gélules contiennent donc un mélange de différentes formes de méthylphénidate qui passent plus ou moins vite dans le sang après leur ingestion. Ces formulations portent le nom de LP (Libération Prolongée) ou LM (Libération Modifiée). Elles permettent d’augmenter la durée d’action du produit pour couvrir la journée : une partie du produit fera effet rapidement, mais brièvement, tandis qu’une autre partie agira avec un délai, prenant le relai de la précédente.

Le choix de la bonne formulation et du bon dosage demande des tâtonnements ; plusieurs consultations sont souvent nécessaires chez le spécialiste qui a initié le traitement pour arriver à la posologie optimale((En France, la prescription initiale de la RITALINE est réservée aux services hospitaliers spécialisés en neurologie, en pédiatrie, en psychiatrie et dans les troubles du sommeil. Cette ordonnance peut être renouvelée pendant un an par le médecin traitant (ou un autre médecin).)). Le traitement pourra ensuite être renouvelé par le médecin traitant pendant un an, ou plus précisément 12 fois 28 jours en France où l’Assurance-maladie est réglée sur le mois lunaire.

Quelles sont les interactions médicamenteuses de la RITALINE ?

Le méthylphénidate n’est pas connu pour provoquer des interactions significatives avec d’autres médicaments, en dehors de certains antidépresseurs qui ne sont pas utilisés chez l’enfant. Néanmoins, par mesure de prudence, il est recommandé :

• D’inciter les adolescents à ne pas consommer d’alcool.
• De signaler la prise de ce médicament avant toute anesthésie.
• D’être vigilant en cas d’initiation ou d’arrêt de traitement par méthylphénidate chez les enfants consommant pas ailleurs d’autres médicaments neuro-psychiatriques ou des traitements chroniques nécessitant un ajustement précis de leur posologie : une légère modification de leur effet par le méthylphénidate  ne peut être exclue. Le moindre doute doit conduire à consulter son médecin traitant.

Un enfant sous RITALINE peut recevoir des médicaments courants sans risque (antifièvres, antidouleurs, antibiotiques).

Quels sont les produit disponibles en France ?

Voici les produits contenant du méthylphénidate autorisés actuellement en France (source : Haute Autorité de Santé). Certains peuvent ne pas être encore commercialisés.

La durée d’action du méthylphénidate est courte, de l’ordre de 4 heures. L’industrie pharmaceutique a donc créé des procédés pour retarder l’absorption du produit, par exemple en le plaçant dans des granules qui se dissolvent lentement dans l’intestin. Ces procédés permettent d’étendre la durée d’action du produit à 8 heures ou plus.

Certains comprimés ou gélules contiennent donc un mélange de méthylphénidate « normal » LI (Libération Immédiate dans l’intestin) et LP (Libération Prolongée) ou LM (Libération Modifiée), pour un effet régulier et stable dans la journée. La durée d’action de chaque produit est indiquée dans le tableau, comme indiqué dans le tableau. Il existe une forme de RITALINE LP dosée à 10 mg qui n’est pas indiquée dans le tableau.

Combien coûte la RITALINE, est-elle prise en charge par les assurances médicales ?

En France, la RITALINE est remboursée à 65% par l’assurance maladie. Si vous avez souscrit à une mutuelle ou complémentaire santé, ce médicament sera remboursé intégralement.

En France toujours, le prix des différentes présentations est fixe :

Prix et présentations commercialisées en France

Produit	Présentation	Remb.	Prix
RITALINE 10	Boîte de 30 comprimés	65%	6.76€
RITALINE 10 LP	Flacon de 28 gélules	65%	17.46€
RITALINE 20 LP	Flacon de 28 gélules	65%	25.87€
RITALINE 30 LP	Flacon de 28 gélules	65%	32.66€
RITALINE 40 LP	Flacon de 28 gélules	65%	40.77€

En résumé

Le méthylphénidate/RITALINE est un médicament qui peut être utile chez certain(e)s zappeurs ou zappeuses. Son effet est parfois spectaculaire, notamment sur la scolarité, comme il peut être nul, voir délétère. Sa prescription expose à des risques très faibles, mais non nuls, et sa prescription doit être précédée d’une éducation familiale destinée à faire découvrir au zappeur et à sa famille les ressorts de ce caractère particulier qui ne constitue pas une maladie. Des stratégies d’adaptation bien assimilées suffisent souvent à gérer les problèmes scolaires ou comportementaux.

L’idéal est d’offrir aux zappeurs une école faite pour eux, ce qui est tristement quasi impossible en France. Dans la mesure où la scolarité constitue un filtre social permettant d’accéder aux métiers les mieux rémunérés, il est compréhensible que des parents préoccupés par l’avenir de leurs enfants poussent au traitement médicamenteux. Tout l’art du médecin sera de trouver un juste milieu dans son approche thérapeutique : toujours privilégier la pédagogie familiale et les mesures d’adaptation, mais savoir aussi prescrire lorsque c’est socialement (et non médicalement) nécessaire.

Difficile dilemme !