TDAH et HP : deux frères , parfois siamois !
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Près de 20 % des enfants scolarisés présentent des difficultés à l'école. Le quart d'entre eux souffre de troubles spécifiques des apprentissages. Ceux-ci surviennent souvent chez des sujets dont les compétences intellectuelles se situent dans la norme, voire au-dessus.
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EXTRAITS :
Si les particularités du haut potentiel intellectuel (HPI) et du trouble déficit d’attention avec/sans hyperactivité (TDA/H) sont largement décrites dans la littérature, les liens entre ces deux profils sont moins connus. Il est pourtant établi que HPI et TDA/H partagent des manifestations communes comme l’agitation, les difficultés scolaires ou les troubles du comportement. Cette similitude sémiologique est responsable de confusions, d’errance diagnostique, voire de choix thérapeutiques discutables. Et la mission du médecin devient même particulièrement délicate lorsqu’il s’agit d’envisager une éventuelle « co-morbidité ». La clinique nous apprend en effet que le HPI et le TDA/H peuvent cohabiter chez le même enfant. Ainsi, les identifier et les prendre en charge devient un exercice complexe mais indispensable, car l’approche et le soutien de ces enfants aux besoins particuliers est très différent selon les cas de figure.
Près de 20 % des enfants scolarisés présentent des difficultés à l’école. Le quart d’entre eux souffre de troubles spécifiques des apprentissages.
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Désemparés et touchés par la souffrance qu’ils constatent chez ces élèves intelligents en délicatesse avec l’école, parents, enseignants, pédiatres se posent régulièrement la question d’un TDA/H et/ou d’un HPI.
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En France, on estime qu’entre 200 000 et 400 000 enfants en âge scolaire présentent un haut potentiel(1,2). Le haut potentiel se définit comme une avance intellectuelle avec un QI supérieur à 130. On estime qu’un tiers d’entre eux vont bien et ne nécessitent pas d’être identifiés. Les deux tiers restants présentent des difficultés scolaires et/ou psychoaffectives, avec des conséquences néfastes en termes de développement personnel et d’avenir socioprofessionnel.
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Le TDA/H toucherait selon les études de 1 à 20 % des enfants en âge scolaire et constituerait un des troubles neurodéveloppementaux les plus fréquents. Sa prévalence mondiale, tout âge compris, avoisinerait 5,3 %(8). Son étiologie demeure sujette à discussion et les connaissances actuelles s’orientent vers une origine multifactorielle : génétique, neurobiologique, environnementale et psychosociale.
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La grande nouveauté pour le TDA/H demeure de rejoindre le chapitre des troubles neurodéveloppementaux, alors que jusque-là, il côtoyait les troubles des conduites comme les troubles oppositionnels avec provocation(9). Cette évolution correspond bien aux très probables causes neurologiques du TDA/H, à savoir un trouble des fonctions exécutives et une aversion au délai.
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Encadré 1. HP et TDA/H, une clinique commune (12) |
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Points communs • désintérêt pour les tâches répétitives • refus des consignes • incompréhension de l’entourage *La motivation de l’élève est intimement liée à l’empathie qu’il ressent de la part de l’enseignant. Les parents disent de leur enfant « qu’il marche à l’affectif ». |
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Leur communauté de symptômes pose sans cesse la question d’une éventuelle comorbidité (13). Cependant, inattention, impulsivité et agitation n’ont vraisemblablement pas la même origine dans le cadre d’un TDA/H ou d’un HPI(4,14). L’enfant HPI s’agite lorsqu’il s’ennuie pour tenter d’améliorer son état de vigilance. Son inattention résulte d’un désintérêt et son impulsivité lui permet de lutter contre l’ennui. En coupant la parole, il trouve enfin la possibilité de sortir d’un état passif qui l’angoisse. L’intelligence est anxiogène. Quand sa machine à penser tourne à vide (par manque de stimulation), il est assailli de questions existentielles. En outre, si ses difficultés ont précipité l’enfant en bas de la cascade affective (figure 1), l’agitation peut être relue comme une défense maniaque contre un risque d’effondrement dépressif.
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La coexistence du TDA/H et du HPI est d’abord suspectée cliniquement. La présence d’un TDAHP est confirmée si un enfant à haut potentiel présente 6 symptômes d’inattention et/ou 6 symptômes d’hyperactivité-impulsivité, dans au moins deux contextes différents
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Encadré 2.Les trois axes de mesures pour les TDAHP |
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Mesures pédagogiques • Information et sensibilisation de l’école Mesures instrumentales • Soutien des fonctions instrumentales (ergothérapie, orthophonie, psychomotricité, graphothérapie) Mesures thérapeutiques spécialisées • Guidance éducative
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Cette thérapie « à la carte » est encore plus personnalisée en cas de concomitance d’autres troubles instrumentaux (multi « dys »). Les symptômes des enfants TDAHP pénalisent doublement les apprentissages. Ainsi, les mesures pédagogiques sont au premier plan (tiers temps, ordinateur, épreuves orales, aide humaine personnalisée, etc.), de même que le soutien des fonctions instrumentales impactées (orthoptie, psychomotricité, ergothérapie, orthophonie, etc.). La graphothérapie est souvent décisive dans la reprise de confiance en soi. Et bien que l’école idéale pour l’enfant TDAHP reste celle de son quartier ou de son village(15), une réorientation vers une structure adaptée, spécialisée pour les HPI, devient nécessaire lorsque l’enfant est victimisé par ses camarades ou mal compris par les enseignants. La classe de 5e est le moment le plus à risque.
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À première vue, cumuler un HPI et un TDA/H constitue plutôt une double peine. Associer un profil cognitif hors standard avec un trouble instrumental chronique, évolutif, aux conséquences incertaines, peut se révéler très invalidant au quotidien. Le TDAHP voyage avec un supplément bagage qui surcharge la balance des difficultés relationnelles et des troubles des apprentissages scolaires(15).
« Cependant, notre expérience clinique nous amène à regarder plus subtilement ces enfants et nous permet un certain optimisme »
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En effet, l’enfant HPI est armé d’excellentes compétences métacognitives qu’il peut utiliser plus ou moins intuitivement pour met-
tre en place des stratégies efficaces face à son déficit d’attention et à son impulsivité (Revol, 2014). Son empathie exceptionnelle peut l’amener à anticiper les situations qui risquent de le gêner dans sa relation à l’autre. Bien compris, puis bien guidé, l’enfant TDAHP est armé pour compenser des failles qu’il lui est facile d’identifier et qui pourraient même lui être utiles…
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Les enfants HPI souffrent fréquemment d’une inhibition anxieuse qui limite leur autonomie. L’audace des TDA/H permet de lever certaines barrières que l’enfant HPI a érigées dans son obsession de contrôle et de maîtrise. De même, le discours de l’enfant HPI est souvent formaté et manque de spontanéité. À l’inverse, le TDAHP autorise certains excès verbaux qui facilitent le dialogue (et l’approche psychothérapeutique). En fait, tout se passe comme si le trouble des fonctions exécutives, point central du TDA/H, venait naturellement au secours des nombreuses inhibitions de l’enfant HPI.(...)
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Enfants HPI et TDA/H posent la question de leurs différences, de leurs ressemblances, et parfois de leur coexistence. Avant de porter tout diagnostic, une évaluation rigoureuse s’impose, car les deux syndromes présentent volontiers une sémiologie commune. La distractibilité, l’impulsivité et l’agitation ont souvent été les fidèles compagnes de route de l’enfant HPI, dès son entrée en collectivité. Dans tous les cas, la prise en charge doit être multifocale, adaptée aux difficultés et aux besoins spécifiques de l’enfant, dans un arsenal aussi large que riche : mesures pédagogiques, soutien des fonctions instrumentales, aide psychologique à l’enfant et/ou à la famille, psychopharmacologie. Non diagnostiquée, la fréquente cohabitation HP-TDA/H cumule les risques d’inadaptation scolaire
et sociale. Bien comprise, elle peut être une chance, lorsque chacun des profils joue un rôle protecteur pour l’autre. Et le TDAHP pourrait devenir une force subtile…
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